Unwirksame AGB der privaten Krankenversicherung bei Kostenerstattung für künstliche Befruchtung

Urteil des OLG Zweibrücken vom 14.12.2011, 1 U 78/11

 

Das OLG Zweibrücken hat entschieden, dass allgemeine Geschäftsbedingungen einer Krankenversicherung unwirksam sind, wenn dies die Zusage zur Kostenerstattung für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung von einer vor Behandlungsbeginn erteilten Zusage abhängig macht, wenn die Erteilung der Zusage unter bestimmten Bedingungen als nur möglich in Aussicht gestellt wird.

In dem Fall verlangte der Kläger die Erstattung von Behandlungs- und Medikamentenkosten für Massanahmen der künstlichen Befruchtung. Die Beklagte lehnte dies ab, da sie mangels Einholung einer vorigen schriftlichen Kostenübernahme gemäß Abschnitt I § 1 Abs.1. 1e COMPACT Privat Optimal 2009 nicht leistungspflichtig sei.

In § 1 Abs. 2 AVB/VT ist bestimmt:

"Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen". In Abschnitt I § 1 Absatz 1.1 e Tarif Compact PRIVAT Optimal 2009 ist im Hinblick auf die Erstattungsfähigkeit von im Zusammenhang mit künstlichen Befruchtungen entstehenden Heilbehandlungskosten geregelt:

"Maßnahmen der assistierten Reproduktionsmedizin (künstliche Befruchtung) zur Erfüllung eines Kinderwunsches sind nur dann erstattungsfähig, wenn der Versicherer diese vor Behandlungsbeginn schriftlich zugesagt hat. Ohne vorherige schriftliche Zusage besteht kein Erstattungsanspruch. Eine schriftliche Zusage ist nur dann möglich, wenn

- nach Feststellung der Behandlungsbedürftigkeit durch den Hausarzt oder den Gynäkologen vor Konsultation eines Reproduktionsmediziners mit dem Versicherer Kontakt aufgenommen wurde und
- nicht bereits ein Kind durch künstliche Befruchtung gezeugt wurde und der Versicherer hierfür Leistungen erbracht hat und

- die Frau das 40. Lebensjahr und der Mann das 50. Lebensjahr zu Beginn der Kinderwunschbehandlung noch nicht vollendet haben und

- es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung mit hinreichender Aussicht auf Erfolg handelt.

Erstattet werden unter den oben genannten Voraussetzungen höchstens

- 3 Inseminationen und

- 3 In-vitro-Fertilisationen (IVF) oder

- 3 In-vitro-Fertilisationen /Intracytoplastmatische Spermien-Injektionen (ICSI)".

Das OLG hat diese Klausel, auf die sich die Versicherung beruft als unwirksam erachtet.

Die Klausel verstößt gegen das Transparenzgebot des § 307 Abs.1 Satz 2 BGB, da sie für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht deutlich erkennen lässt, welche Kosten der Versicherer für erstattungsfähig hält.

Im Ergebnis wurde die Versicherung verurteilt, dem Kläger alle Kosten der Kinderwunschbehandlung zu erstatten.

 

Julia Fellmer

Fachanwältin für Medizinrecht, Düsseldorf


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