Für Privatversicherte ergibt sich der Anspruch auf Erstattung der Kosten für die künstliche Befruchtung aus dem Krankenversicherungsvertrag iVm § 1 der Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK).

Danach sind die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit zu erstatten.

Krankheit/ Verursacher

In diesem Sinne ist die Fortpflanzungsunfähigkeit eine Krankheit, die behandlungsbedürftig ist. Das bedeutet, dass der Versicherungsnehmer, der Verursacher der Kinderlosigkeit ist, grundsätzlich einen Kostenerstattungsanspruch gegenüber seiner PKV hat. Ist die PKV der Ansicht, dass der Versicherungsnehmer nicht Verursacher der Ehesterilität ist, muss der Versicherungsnehmer beweisen – gegebenenfalls im Prozeß- dass er Verursacher ist. Lässt sich nicht klären, wer Verursacher der Ehesterilität, geht dies zu Lasten des privatversicherten!

Zweites Kind

Auch wenn bereits ein Kind gezeugt wurde, berechtigt dies die PKV nicht prinzipiell, die Kostenerstattung abzulehnen, denn die Krankheit ist die Unfähigkeit auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen und nicht die Kinderlosigkeit.

Nichteheliche Lebensgemeinschaft

Im Gegensatz zur gesetzlichen Versicherung müssen die Partner nicht verheiratet sein, da die Sterilität in einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft ebenfalls eine behandlungsbedürftige Krankheit ist.

Aussicht auf Behandlungserfolg/ Anzahl der Versuche

Zur medizinischen Notwendigkeit der Behandlung gehört auch eine hinreichende Erfolgsaussicht.  Die Anzahl der Versuche ist nicht begrenzt, soweit eine medizinische Erfolgsaussicht durch die Behandlung von über 15 % besteht. Auch das Alter des Versicherungsnehmers darf für sich genommen keine Rolle spielen. Die Erfolgsaussicht sinkt jedoch im Durchschnitt unter 15 %, wenn die Frau das 40. Lebensjahr erreicht hat. Es liegt dann an dem Versicherunsgnehmer darzulegen und gegebenenfalls zu beweisen -gegebenenfalls im Prozeß- , dass in seinem konkreten Fall die Erfolgsaussicht der Behandlung bei über 15 % liegt.

Kostenübernahme

Da bei der PKV das Verursacherprinzip ( und nicht wie bei der GKV das Körperprinzip) gilt, hat die PKV des Verursachers alle Kosten- auch die bei dem Partner- zu übernehmen, die im Rahmen der künstlichen Befruchtung anfallen.


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Julia Fellmer
Rechtsanwältin
Fachanwältin für Medizinrecht

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