Krankenversicherung,

  • (13.04.2017)

     

    Wie der BGH mit Urteil vom 29.03.2017, Aktenzeichen IV ZR 533/15 entschieden hat, kann die private Krankenversicherung verpflichtet sein, die Kosten einer LASIK Operation zur Beseitigung der Fehlsichtigkeit zu tragen. In dem zugrundeliegenden Rechtsstreit begehrte der Kläger eine Operation, da die Fehlsichtigkeit auf beiden Augen von -3 bzw. -2,75 Dioptrien bestand. Die Vorinstanzen waren der Ansicht, dass es bei dieser Fehlsichtigkeit bereits an einer bedingungsgemäßen Krankheit fehle, weil vom Vorliegen einer Krankheit bei einer Fehlsichtigkeit nur dann gesprochen werden könne, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vorliege, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche. Das eingeholte Sachverständigengutachten hatte hierzu ausgeführt, dass 30 bis 40 % der Menschen im mittleren Alter kurzsichtig seien. Von einer pathologischen Myopie nach internationalem Standard würde erst ab einem Wert von -6 Dioptrien gesprochen werden. Zudem sei es für den Kläger möglich, eine Brille zu tragen. Das Gericht der Vorinstanzen hatte ausgeführt, dass dies zumutbar sei.

     


    Der Bundesgerichtshof hat in dem hier zitierten Urteil nun festgestellt, dass es für den Krankheitsbegriff im Sinne der allgemeinen Versicherungsbedingungen der privaten Krankenkassen nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ankomme. Der kann davon ausgehen, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Leben und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehören. Der Versicherungsnehmer kann von dem Vorliegen einer bedingungsmäßigen Krankheit ausgehen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung der körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Der Sachverständigengutachter hatte die Korrekturbedürftigkeit der bei dem Kläger vorliegenden Kurzsichtigkeit und die medizinische Indikation für die Behandlung bejaht.

     

    Zudem hat das Gericht darauf hingewiesen, dass die Notwendigkeit der geplanten ärztlichen Behandlung nicht alleine wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden kann. Der BGH führte aus, dass das Tragen seiner Sehhilfe in Bezug auf die Fehlsichtigkeit keine Heilbehandlung darstelle. Brillen und Kontaktlinsen seien vielmehr Hilfsmittel, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden und die vereinbarten Versicherungsbedingungen führten an keiner Stelle aus, dass die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer medizinischen notwendigen Heilbehandlung davon abhängen soll, ob dauerhaft ein Hilfsmittel zur Verfügung stehe, welches geeignet ist, den anormalen Körperzustand auszugleichen.

     

     

    Nach alledem stehen die Chancen für privatversicherte Patienten bei dem Vorliegen einer entsprechenden Fehlsichtigkeit gut, dass die Krankenversicherung verpflichtet ist, die Kosten für eine LASIK Operation zu erstatten.

     

    Gerne überprüfen wir unverbindlich Ihren Fall.

     

     

    Julia Fellmer

    Rechtsanwältin

     

  • (18.04.2016)

    Mit Urteil vom 30.11.2015 hat das Sozialgericht Hannover eine gesetzliche Krankenversicherung verurteilt, dem Versicherten die Kosten für eine Versorgung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene zu erstatten. Die gesetzliche Krankenversicherung hatte die Bewilligung der UPS abgelehnt. Ihrer Ansicht nach handelte es sich um eine neue Behandlungsmethode, deren diagnostische und therapeutische Nutzung nicht nachgewiesen sei.

    OLG HammDas Sozialgericht Hannover widersprach der Einschätzung der Beklagten Krankenversicherung sie müsse die Kosten nicht übernehmen. Laut Sozialgericht Hannover sei die UPS ein Hilfsmittel, da sie unmittelbar der Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung diene. Rechtlich unerheblich sei dabei, dass die UPS seit Januar 2006 im Hilfsmittelverzeichnis nicht mehr aufgeführt sei. Das Sozialgericht Hannover schloss sich den überzeugenden und nachvollziehbaren Ausführungen des Sozialgerichts Kiel (Urteil vom 11.04.2013, Aktenzeichen S 10 KR 349/10) an. Das Gericht überzeugten besonders die Ausführungen, das § 135 SGB V eine positive Empfehlung des GBA für ein Hilfsmittel nicht voraussetze, wovon der GBA selbst ausgehe. Laut Sozialgericht Hannover ist dies dem zusammenfassenden Bericht des Untersuchungsausschusses „Ärztliche Behandlung“ des gemeinsamen Bundesausschusses über die „Beratung von 1998 bis 2004 zur Bewertung der Polygraphie und Polysomnographie im Rahmen der Differenzialdiagnostik und Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen gemäß § 135 Abs. 1 SGB V“ vom 27.01.2006 zu entnehmen.

     

     

  • (17.06.2015)

    Urteil des Landgerichts Köln vom 03.09.2014, Aktenzeichen 23 O 440/12

  • (20.08.18)

    Mit Urteil vom 26.07.2018 sprach das Landgericht Düsseldorf dem Kläger eine Entschädigung für seelische Beeinträchtigung gem. § 844 III BGB in Höhe von 25.000,00 EUR zu.

  • Urteil des OLG Karlsruhe

    Aktenzeichen 12 U 107/17

     

    23.10.2017

    Wie das Oberlandesgericht Karlsruhe feststellte, ist eine Beschränkung der Kostenerstattung für eine künstliche Befruchtung auf Ehepaare in der privaten Krankenversicherung unzulässig.

    In dem hier streitigen Fall hatte die Krankenversicherung in den Versicherungsbedingungen stehen, dass Voraussetzung für einen Kostenerstattungsanspruch für eine Kinderwunschbehandlung ist, dass das Paar miteinander verheiratet ist und ein Partner „organisch steril“ sei.

    Auch diese Voraussetzung sah das Gericht nicht als erfüllt an, da hier die Klägerin auf natürlichem Wege schwanger werden konnte. Sie wünschte jedoch die Kinderwunschbehandlung, da bei ihr wegen einer chromosomalen Veränderung die Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft und die Geburt eines gesunden Kindes bei unter 50 % lag.

    Das Gericht stellte fest, dass die Beschränkung der Kostenerstattung auf Ehepaare bei der privaten Krankenversicherung im Wege von Vertragsbestimmungen unwirksam sei. Grundsätzlich könnten Gesetzgeber eine Ungleichbehandlung aus gesellschafts-politischen Erwägungen vorgeben. Bei privaten Versicherern sei dies jedoch anders, da diese ausschließlich wirtschaftliche Interessen verfolgen und damit die Unterscheidung zwischen verheirateten und unverheirateten Versicherten mit Kinderwunsch willkürlich sei und somit die Vertragsbestimmung unwirksam. Zudem stellte das Gericht fest, dass die Tatsache, dass die Klägerin auf natürlichem Wege schwanger werden könne, auch einer Kostenerstattung nicht entgegen stehe. Das Oberlandesgericht wies auf das hohe Risiko der Klägerin hin, dass die Eizelle mögliche genetische Schäden aufweist. Das Gericht stellte fest, dass dies eine Krankheit sei, für die die Versicherung einzustehen hat.

    Der Fall hat eine besondere grundsätzliche Bedeutung. Aus diesem Grunde ließ das Oberlandesgericht Karlsruhe die Revision zum Bundesgerichtshof zu.


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