Versicherung,

  • (21.11.16)

    Bei Patienten, die unter einem Schlafapnoe-Syndrom leiden, wird immer häufiger die Behandlung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene empfohlen. Durch diese Schiene werden Unterkiefer und Zunge nach vorne geschoben und der Biss geöffnet. Dadurch verringert sich die Einengung des Rachenraumes. Die Unterkieferprotrusionsschiene wird auch angewendet bei Patienten, die durch das Schnarchen belastet sind. Insofern wird manchmal auch von der Schnarch-Schiene gesprochen. Viele Krankenkassen weigern sich, dem Patienten die Kosten für die Unterkieferprotrusionsschiene zu erstatten und verweisen die Versicherungsnehmer auf die sogenannte CPAP-Therapie. Über eine Maske wird dem Patienten während des Schlafens Atemluft mit einem leichten Überdruck zugeführt. Normalerweise wird die Luft durch das CPAP-Gerät neben dem Bett abgesaugt und über einen Schlauch mittels einer Voll- oder Nasenmaske dem Patienten zugeführt. Hierdurch soll verhindert werden, dass es zu vorübergehenden Atemstillständen während des Schlafens kommt.

    Die Erfahrung zeigt, dass Patienten mit der Maske häufig schlecht zurecht kommen und ein erholsamer Schlaf mit dieser Maske so gut wie unmöglich ist.

    Sollten Sie die Kostenerstattung einer Unterkieferprotrusionsschiene durch Ihre Krankenkasse wünschen, ist es zwingend erforderlich, dass Sie zunächst die CPAP-Therapie erfolglos durchgeführt haben. Das bedeutet, dass Sie das Gerät auch nicht nur für eine Nacht testen, sondern nachweisen können, dass Sie für einen längeren Zeitraum die Beschwerden der Schlafapnoe versucht haben, mit der CPAP-Therapie zu lindern.

    Erst wenn diese Behandlung keinen Erfolg erzielte, können Sie mit Aussicht auf Erfolg einen Antrag auf die Kostenerstattung für eine Unterkieferprotrusionsschiene stellen.

    Hierbei gilt zu beachten, dass Sie zunächst den Antrag auf Kostenübernahme stellen müssen und die Entscheidung Ihrer Krankenkasse abwarten müssen, bevor Sie mit der Behandlung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene beginnen. Sollten Sie vor der Entscheidung Ihrer Krankenkasse bereits mit der Behandlung begonnen haben, entfällt Ihr Anspruch auf Kostenerstattung.

    Die gerichtlichen Entscheidungen zu der Frage, ob eine Krankenkasse die Kosten für eine Unterkieferprotrusionsschiene zu erstatten hat, sind nicht einheitlich. Eine höchstrichterliche Entscheidung liegt noch nicht vor, so dass zurzeit jeder Einzelfall individuell entschieden wird.

    Insofern kann es Sinn machen, gegen einen Widerspruchsbescheid der Krankenkasse, der die Kostenübernahme ablehnt, Klage zu erheben.

    Gerne überprüfe ich unverbindlich in Ihrem Fall die Erfolgsaussichten einer Klage. Üblicherweise übernehmen Rechtsschutzversicherungen die Kosten einer sozialgerichtlichen Auseinandersetzung.

     

     

     

  • (17.06.2015)

    Urteil des Landgerichts Köln vom 03.09.2014, Aktenzeichen 23 O 440/12

  • (20.04.2016)

     

    Nach Urteil des BSG vom 18.11.2014, Aktenzeichen B 1a 1/14 R sind Krankenkassen nicht ermächtigt, eine Kostenübernahme für künstliche Befruchtung bei versicherten Paaren in auf Dauer angelegten Lebensgemeinschaften Kraft Satzung zu regeln.

     

    Betreuungsunterhalt bei überobligatorischer ErwerbstätigkeitWie das Sozialgericht entschied, ist der Gestaltungspielraum der Krankenkassen im Bereich der künstlichen Befruchtung geringer als der Wortlaut des § 11 Abs. 6 SGB V vermuten lässt. Der Kernbereich des Versicherungsfall nach § 27a SGB V, wonach nur verheiratete Paare Anspruch auf Kostenübernahme für eine künstliche Befruchtung haben, sind Kernbereich, der dem Satzungsgeber nicht zur Disposition steht.

     

    Soweit also Krankenkassen die den vom BSG erkannten gesetzlichen Vorgaben nicht entsprechen, sind diese nichtig. Soweit Versicherungsnehmer Bewilligungen auf Grund der Satzung erhalten haben, erscheint eine rückwirkende Aufhebung für nicht möglich, da insofern Vertrauensschutz der Versicherten besteht. Für die Zukunft bedeutet dies, dass weiterhin nur Ehepaare mit Kostenübernahme für geplante künstliche Befruchtung durch die gesetzliche Krankenkasse erwarten können.

     

     

    Julia Fellmer

    Fachanwältin für Medizinrecht

  • (22.06.2015)

    Das Sozialgericht Düsseldorf entschied mit Urteil vom 26.02.2015 zu Gunsten eines Versicherungsnehmer, dass die Krankenkasse verpflichtet war, die Kosten von rund 1.800 € für eine Unterkiefer-Protrusionsschiene zu übernehmen.

    Betreuungsunterhalt bei überobligatorischer ErwerbstätigkeitDas Gericht urteilte, dass bei der Versorgung der Klägerin mit einer Unterkiefer-Protrusionsschiene es sich um die Versorgung mit einem Hilfsmittel als notwendige, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistung im Sinne des § 12 SGB V handle. Die Versorgung mit einer solchen Schiene war notwendig geworden, da die Klägerin nachweislich an einem Schlafapnoesyndrom litt.

    Der Versorgung mit einer solchen Schiene stand auch nicht der Umstand entgegen, dass eine solche Schiene im Hilfsmittelverzeichnis nicht mehr gelistet ist. Die Kammer folgte insofern der rechtskräftigen Entscheidung des Sozialgerichts Kiel (Aktenzeichen S 10 KR 349/10). Das Sozialgericht Düsseldorf führte aus, dass die dort aufgeführten Umstände, dass die einschlägige S3-Leitllinie “nicht erholsamer Schlaf/Schafstörungen“ bei Patienten mit leichter oder mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe die Unterkiefer-Protrusionsschiene als eine Therapieoption mit dem hohen Evidenzgrad „A“ aufführt, überzeugt.

    Zudem habe der gemeinsame Bundesausschuss die Unterkiefer-Protrusionsschiene als vorrangige Behandlungsmethode vor der CPAP-Therapie angesehen. Mit diesem Urteil hat das Sozialgericht Düsseldorf die Rechte der Patienten, die aufgrund einer behandlungsdürftigen Schlafapnoe bisher nur die Kosten für Schlafmasken verschrieben bekommen haben, gestärkt.

    Wichtig bleibt in formeller Hinsicht für Versicherungsnehmer, dass vor einer Versorgung mit der Unterkiefer-Protrusionsschiene der Antrag bei der Krankenversicherung gestellt wurde und eine schriftliche Ablehnung vorliegt, bevor weitere rechtliche Schritte eingeleitet werden können.

     


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